Les purpuras vasculaires sont des affections systémiques ou localisées dues à des lésions de la paroi des vaisseaux cutanés. Chez le sujet jeune, les étiologies sont dominées par les infections virales (Parvovirus B19, VIH, hépatites) ou bactériennes (méningocoque, pneumocoque), les maladies inflammatoires et auto-immunes tel que le purpura rhumatoïde, ou les vascularites à ANCA. Les causes locales, moins connues, restent néanmoins une étiologie fréquente et un motif régulier de consultation chez le jeune adulte, comme le purpura d’effort ou vascularite induite par l’exercice, dont nous allons présenter un cas.

Nous rapportons le cas d’un homme de 22 ans, engagé dans l’armée depuis 9 mois, adressé en consultation de médecine interne pour un purpura de présentation atypique faisant évoquer une dermite ocre avec suspicion de vascularite cutanée. L’histoire commençait au début de sa préparation militaire initiale, par l’apparition de lésions maculaires, pigmentées, non prurigineuses, localisées au niveau des malléoles internes et remontant progressivement jusqu’aux deux tiers supérieurs des deux jambes. Ces lésions non douloureuses au repos s’accompagnaient de légers œdèmes prenant le godet (prenant la marque des chaussettes et des rangers en l’occurrence) et de douleurs lors des marches prolongées avec charges lourdes ; elles évoluaient parallèlement à l’effort de marche. L’examen clinique retrouvait un patient en parfait état général, apyrétique. L’examen des jambes retrouvait une éruption maculaire non infiltrée, déclive au niveau des membres inférieurs partant du coup de pied, à contours flous, pigmentée de couleur brune, non douloureuse, non prurigineuse, sans autres lésions cutanées. Il n’y avait pas d’œdème associé. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. Le bilan infectieux (VIH, VHB, VHC, syphilis…) et auto-immun (FAN, complément, cryoglobuline…) étaient négatifs. L’échographie doppler ne retrouvait pas d’incontinence des troncs veineux profonds et superficiels. Le diagnostic de vascularite induite par l’exercice était retenu sur les éléments cliniques et biologiques. Les lésions disparaissaient rapidement après application de dermocorticoïdes et le port de bas de contention lors des stations debout prolongées.

Le purpura d’effort, ou vascularite du golfeur, dermite des marcheuses… sont en fait une seule et même entité dont il convient de garder le terme plus exact de vascularite induite par l’exercice. Cette vascularite cutanée bénigne survient lors de circonstance stéréotypées, la plupart du temps chez des femmes d’âge mur de plus de 50 ans, lors d’efforts intenses, comme une marche prolongée. La chaleur et l’insuffisance veineuse semblent être des facteurs favorisants. La présentation est souvent identique, avec une éruption siégeant principalement aux chevilles et aux jambes, avec une limite nette au bord des chaussettes ou un émiettement en haut de la jambe. C’est une éruption non infiltrée, érythémateuse ou purpurique, qui disparaît en une dizaine de jours après arrêt de l’effort sans laisser de séquelles. Dans notre cas, nous avons eu affaire à un homme jeune, sans comorbidité, mais qui a en effet effectué des efforts intenses et prolongés durant plusieurs mois dans le cadre de sa formation militaire. La présentation restait identique mise à part une coloration brunâtre plutôt que rouge vive. Le port de Angers quotidiennement n’a pas permis une régression complète des lésions. L’affection est totalement bénigne mais peut être invalidante par prurit d’une part, sensation de douleur et de chaleur d’autre part, ou simplement par son aspect esthétique. Les rechutes sont fréquentes (77 % des cas). La biopsie n’est pas nécessaire au diagnostic, mais si elle est réalisée, l’histologie montre une vascularite leucocytoclasique dans 95 % des cas avec des dépôts de C3 ou d’IgM. Les explorations biologiques notamment auto-immunes sont toujours négatives. Cette pathologie semble être favorisée par la stase veineuse induite d’une part par une défaillance de la pompe musculaire et d’autre part par un déficit des mécanismes impliqués dans la thermorégulation survenant après l’effort. Le traitement n’est pas codifié, mais on peut proposer en prévention le port de chaussettes de contention, et les corticoïdes locaux pourraient permettre d’améliorer les symptômes. La nécessité d’un bon chaussage est également essentielle.

La vascularite induite par l’exercice doit être évoquée devant une éruption érythémateuse ou purpurique des jambes au cours d’un effort intense. Le diagnostic se fait essentiellement grâce à l’anamnèse et à l’examen clinique, et intéressera tout autant le médecin de premier recours que le spécialiste de médecine interne, le dermatologue ou le médecin vasculaire.